Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту "Предоставление
путевок в организации отдыха детей и
их оздоровления в учебное время (за
исключением детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)"

                                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              В орган местного самоуправления

                              Управление образованием

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                         представителя) ребенка)

                              проживающей (его) по адресу:

                              Свердловская область, г. __________________

                              ул. _______________________________________

                              д.___________ кв.__________________________

                              зарегистрированного г. ____________________

                              ул._________________________ д.______кв.___

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                               (вид документа,

                              ___________________________________________

                               серия, номер, кем и когда выдан документ)

                              ___________________________________________

                              контактная информация:

                              телефон ___________________________________

                              e-mail (печатными буквами)

                              ___________________________________________

                              место работы ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

в:

+-+

+-+ загородный стационарный оздоровительный лагерь;

+-+

+-+ санаторий;

+-+

+-+ санаторно-оздоровительный лагерь.

Я,_______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата _____________ 20____г         Подпись __________________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата _____________ 20____г                  Подпись _________/___________