Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта
в форме субсидии из областного бюджета
индивидуальным предпринимателям и
организациям на разработку, развитие и
внедрение отечественных ИТ-решений

                                    В министерство цифрового  развития  и

                                    связи Амурской области

                                    _____________________________________

                                                 (заявитель)

                                    _____________________________________

                                    (юридический адрес/фактический адрес)

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О., должность заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (контактные телефоны и

                                          адреса электронной почты)

                                 ЗАЯВКА                                 

                     на участие в конкурсном отборе                     

     1. Сведения о заявителе:

     Полное наименование: _______________________________________________

     Сокращенное наименование: __________________________________________

     Организационно-правовая форма: _____________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

     Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРИП): _______

_________________________________________________________________________

     Дата государственной регистрации: __________________________________

     Код ОКТМО: _________________________________________________________

     ОКПО: ______________________________________________________________

     ОКВЭД: _____________________________________________________________

     2. Адрес:

     юридический:                        фактический (не заполняется в

                                         случае, если совпадает с

                                         юридическим):

     индекс:                             индекс:

     город:                              город:

     улица (номер дома, номер офиса):    улица (номер дома, номер офиса):

     3. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Банк: ______________________________________________________________

     Корр. счет: ________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     4.   Сведения  о  руководителе  заявителя,  являющегося  юридическим

лицом, или сведения об индивидуальном предпринимателе:

     Должность   (для  руководителе  заявителя,  являющегося  юридическим

лицом):

     Ф.И.О. (полностью):

     тел.:                               e-mail:

     5. Полное наименование проекта:

     6. Краткое описание проекта:

     7. Сфера реализации проекта:

     8.    Направление   расходования  субсидии,  которому  соответствует

планируемая    деятельность    по   проекту  (указать  в  соответствии  с

пунктом 1.4  Порядка предоставления гранта в форме субсидии из областного

бюджета  индивидуальным  предпринимателям  и  организациям на разработку,

развитие    и    внедрение    отечественных    ИТ-решений,  утвержденного

постановлением Правительства Амурской области от ___________ N _________)

     Подтверждаю:

     1)  согласие  на  осуществление  министерством  цифрового развития и

связи    Амурской    области    проверки  соблюдения  порядка  и  условий

предоставления  гранта  в  форме субсидии, в том числе в части достижения

результатов  предоставления  гранта  в  форме  субсидии, а также проверки

органом  государственного финансового контроля Амурской области порядка и

условий   предоставления  гранта  в  форме  субсидии  в  соответствии  со

статьями 268.1  и  269.2  Бюджетного  кодекса  Российской  Федерации и на

включение  таких  положений  в соглашение о предоставлении гранта в форме

субсидии;

     2)  согласие  на  осуществление  министерством  цифрового развития и

связи        Амурской        области      публикации    (размещения)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    информации    о

заявителе _________________________________________________, о подаваемой

                      (наименование заявителя)

заявке  на  участие  в  конкурсном  отборе,  иной информации о заявителе,

связанной с конкурсным отбором.

Заявитель        _______________        _________________________

                     подпись                      Ф.И.О.

                                                "__" ___________ 202__ г.

М.П. (при наличии)