Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 03.11.2023 N 2219

Приложение 1
к Положению об организации ритуальных услуг
и содержании мест захоронения в городе Когалыме

Заявление N _________
о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории города Когалыма

Руководителю Специализированной службы по вопросам похоронного дела

___________________________________________________________________________

от

___________________________________________________________________________

    (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя))

Паспорт РФ: серия _________ номер _____________ дата выдачи ______________,

кем выдан:

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации (места жительства):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

действующего(-ей) на основании доверенности N ______ дата выдачи _________,

выданной (заверенной) _____________________________________________________

ПРОШУ разрешить захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(-ей) полностью)

на кладбище_______________________________________________________________,

                                      (наименование кладбища)

дата рождения "____" ________ _____ г., дата смерти "____" _______ _____ г.

адрес регистрации _________________________________________________________

                             (адрес последнего места регистрации умершего(-ей))

Справка о кремации _______, дата выдачи "___" _______ ____ г. (при наличии)

Дата похорон (предполагаемая) "____" _____________ _____ г.

Свидетельство о смерти/справка о рождении: серия ______ N _________,

дата выдачи __________, кем выдано _________________________

	новое захоронение
	родственное захоронение:
	рядом с ранее умершим родственником
	рядом с ранее умершим супругом(-ой)
	в родственную (семейную) могилу
	погребальная урна

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ранее умершего(-ей))

__________________, ________________, ________________________________,

  (дата рождения)       (дата смерти)         (степень родства с умершим)

Со дня принятия решения о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на территории города Когалыма являюсь ответственным за содержание могилы (ограды), обязуюсь обеспечить содержание предоставленного участка земли для захоронения умершего(ей), установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного участка земли в соответствии с действующим законодательством, а именно в границах:

		2,5 м на 3,0 м - предоставленного участка земли на 2 (два) захоронения (в случае последующего родственного захоронения).

		2,5 м на 2,0 м - предоставленного участка земли на 1 (одно) захоронение (без последующего родственного захоронения).

Обязуюсь производить уборку и очистку предоставленного участка земли для захоронения на кладбище от мусора и отходов, образующихся после выполнения работ (оказания услуг) по захоронению и восстановление нарушенного благоустройства.

Персональные данные:

Я даю свое согласие Специализированной службе по вопросам похоронного делана обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, а также персональных данных умершего, указанных в настоящем заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в настоящем согласии понимается осуществление любых действий или совокупности действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения цели получения электронного паспорта захоронения, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно со дня подписания настоящего заявления.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую свободно.

Правильность сведений, указанных мной подтверждаю.

С правилами работы общественного кладбища, расположенного на территории города Когалыма, и порядком их содержания ознакомлен(а).

"_____" _____________ 20___ г.

_________________/________________________________________________________/

    Подпись                                   (ФИО полностью)

Приложение:

Копия паспорта заявителя (представителя заявителя) - 1 экз.

Копия свидетельства о смерти (справка о рождении) - 1 экз.

Копия доверенности ¹ - 1 экз.

¹ Для представителей по доверенности.