Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 03.11.2023 N 2219

Приложение 1
к Положению об организации ритуальных услуг
и содержании мест захоронения в городе Когалыме

Заявление N _________
о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на общественном кладбище, расположенном на территории города Когалыма

Руководителю Специализированной службы по вопросам похоронного дела

___________________________________________________________________________

от

___________________________________________________________________________

    (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя))

Паспорт РФ: серия _________ номер _____________ дата выдачи ______________,

кем выдан:

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации (места жительства):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

действующего(-ей) на основании доверенности N ______ дата выдачи _________,

выданной (заверенной) _____________________________________________________

ПРОШУ разрешить захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(-ей) полностью)

на кладбище_______________________________________________________________,

                                      (наименование кладбища)

дата рождения "____" ________ _____ г., дата смерти "____" _______ _____ г.

адрес регистрации _________________________________________________________

                             (адрес последнего места регистрации умершего(-ей))

Справка о кремации _______, дата выдачи "___" _______ ____ г. (при наличии)

Дата похорон (предполагаемая) "____" _____________ _____ г.

Свидетельство о смерти/справка о рождении: серия ______ N _________,

дата выдачи __________, кем выдано _________________________

	новое захоронение
	родственное захоронение:
	рядом с ранее умершим родственником
	рядом с ранее умершим супругом(-ой)
	в родственную (семейную) могилу
	погребальная урна

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ранее умершего(-ей))

__________________, ________________, ________________________________,

  (дата рождения)       (дата смерти)         (степень родства с умершим)

Со дня принятия решения о предоставлении участка земли для захоронения и выдаче решения на захоронение тела (останков) или праха умершего(-ей) на территории города Когалыма являюсь ответственным за содержание могилы (ограды), обязуюсь обеспечить содержание предоставленного участка земли для захоронения умершего(ей), установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного участка земли в соответствии с действующим законодательством, а именно в границах:

		2,5 м на 3,0 м - предоставленного участка земли на 2 (два) захоронения (в случае последующего родственного захоронения).

		2,5 м на 2,0 м - предоставленного участка земли на 1 (одно) захоронение (без последующего родственного захоронения).

Обязуюсь производить уборку и очистку предоставленного участка земли для захоронения на кладбище от мусора и отходов, образующихся после выполнения работ (оказания услуг) по захоронению и восстановление нарушенного благоустройства.

Персональные данные:

Я даю свое согласие Специализированной службе по во