Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Нягани
от 09.11.2023 N 2388

Председателю Комитета образования и науки

Администрации города Нягани

_________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

председателя)

от _________________________________________

___________________________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

родителя (законного представителя)

Адрес регистрации: _________________________ ___________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес проживания: ________________________ ___________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность

родителя (законного представителя)

___________________________________________

___________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(электронная почта)

Уведомление
о выборе формы получения образования в форме семейного образования

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего(ей)

__________________________________________________, ____________года рождения,

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии) ребенка) (дата рождения)

в соответствии с частью 5 статьи 63 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", информирую о выборе формы получения общего образования несовершеннолетним вне образовательной организации в форме семейного образования.

Намерен (а) подать заявление для прохождения экстерном промежуточной аттестации (для всех классов), государственной итоговой аттестации (для 9-х, 11-х классов) о приеме в _________ класс ____________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

___________________________________________________________________________

Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

______________/___________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____"_______________20____года

Я, ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

информирую, что указанная форма получения образования, выбранная моими родителями (законными представителями), со мною согласована.

Несовершеннолетний: ______________/__________________________________________

                                           (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____"_______________20____года