Приложение N 5. Типовая форма заявления-согласия субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 5
к политике оператора в отношении
обработки персональных данных

                              Типовая форма

                     заявления-согласия субъекта на

            передачу его персональных данных третьей стороне

Я,______________________________________________________________________,

проживающий (- ая) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________, паспорт серии _________________,

номер __________________, выданный ______________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ ____ года, в соответствии со ст. 12 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных   данных",   даю   согласие   на

передачу    моих    персональных   данных  Администрации  Голышмановского

городского  округа,  расположенной  по адресу: 627300, Тюменская область,

Голышмановский  район,  р.  п. Голышманово, ул. Садовая, д. 80, стр. 1, а

именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О. паспортные данные, адрес...)

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

           оператором способов обработки персональных данных)

для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации и адрес,

                         которым сообщаются данные)

Я   также  утверждаю,   что   ознакомлен   с   документами   организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами  и  обязанностями в этой области. Согласие вступает в силу со дня

его подписания и действует в течение ________________.

Согласие  может  быть  отозвано мною в любое  время  на  основании  моего

письменного заявления.

____________ 20 ___ г.                         __________________________

                                                       (подпись)