Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение адреса
объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном решении о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования, содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший решение о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения исправлений в решение о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования

N	Данные (сведения), указанные в решении о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования	Обоснование с указанием реквизита(-ов) документа(-ов), документации, на основании которых принималось решение о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования

Прошу внести исправления в решение о присвоении адреса объекту адресации/ об аннулировании адреса объекту адресации на территории муниципального образования, содержащий опечатку/ошибку.

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)