Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
из федеральной базы данных
о результатах единого
государственного экзамена"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт ____________________________________________________________

выдан _____________________________________________________________,

даю письменное согласие

____________________________________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения Услуги "Предоставление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие:

фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению Услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно до _______________________________________________ года.

(указать)

Число

подпись/расшифровка подписи