Приложение 6. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию Приволжского муниципального района Ивановской области, реализующую программу общего образования

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальные
образовательные организации, реализующие
программы общего образования на территории
Приволжского муниципального
района Ивановской области"

Форма заявления
о зачислении в муниципальную образовательную организацию Приволжского муниципального района Ивановской области, реализующую программу общего образования

Руководителю _______________________________

___________________________________________

(наименование образовательной организации)

от _________________________________________

___________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации: ________________________

___________________________________________

Адрес проживания: _________________________

___________________________________________

___________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

___________________________________________

___________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _________________________

Электронная почта: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию Приволжского муниципального района Ивановской области, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО (при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(адрес проживания)

в ___________ класс __________________ учебного года

Сведения о втором родителе:

____________________________________________________________________

(ФИО (при наличии))

____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________

(адрес проживания)

____________________________________________________________________

(контактный телефон)

____________________________________________________________________

(электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: ___________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае подачи заявления в 1-ый класс, при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: ___________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке их числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ____________

(в случае реализации права на изучение родного языка народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: _______________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С Уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: _____________________

Подпись _____________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: _____________________

Подпись _____________________