Приложение 3. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха в каникулярное время"

Форма заявления
о предоставлении Услуги

В ______________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить моему ребенку ________________________________ место в лагере дневного пребывания

____________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

- посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

- в форме электронного документа;

- в форме документа на бумажном носителе;

- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

- отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);

- посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе);

- посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);

- посредством направления через (при наличии) (только в форме электронного документа).

________________________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

________________________ (подпись)

"___" __________ 20___ г.

Подпись ___________________