Приложение 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма Заявления
о предоставлении Услуги

_________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

_________________________________________________

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

_________________________________________________

почтовый адрес (при необходимости)

_________________________________________________

(контактный телефон)

_________________________________________________

(адрес электронной почты)

_________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление
о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

____________________________________________________________________.

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая)) - обязательное поле

С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы образовательного учреждения ознакомлен(а).

Я, _________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в образовательное учреждение.

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

__________________ (подпись)

__________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата "____" ______________ 20___ г.