Приложение. Заявление о включении в состав художественного совета при департаменте культуры Костромской области

Приложение
К Положению о художественном
совете при департаменте
культуры Костромской области

                                          Директору департамента культуры

                                                      Костромской области

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                 (ФИО, почтовый адрес)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                 Заявление

        о включении в состав художественного совета при департаменте

                        культуры Костромской области

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

прошу  включить  меня  в  состав  художественного совета при департаменте

культуры Костромской области.

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  требованиям,  предъявляемым  к

членам  художественного  совета  при  департаменте  культуры  Костромской

области.

     С  Положением о деятельности художественного совета при департаменте

культуры Костромской области ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  паспорта (копию иных документов, удостоверяющих личность,

подтверждающих    гражданство  и  проживание  на  территории  Костромской

области);

     2)   копию  документов  об  образовании,  повышении  квалификации  в

области культуры и искусства;

     3)  иные  документы,  подтверждающие  навыки  в  области  культуры и

искусства    и    смежных  с  ними  видов  профессиональной  деятельности

(документы,   подтверждающие  наличие  ученого  звания,  ученой  степени,

работу по соответствующим или смежным должностям);

     4) согласие на обработку персональных данных.

______________ ________________________ _________________________________

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

               Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим я, ______________________________________________, паспорт

серии _________ N ______________, выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

номер телефона: ______________________________________, в соответствии со

статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных

данных",   представляю   департаменту   культуры   Костромской   области,

зарегистрированному  по  адресу:  156000, Кострома, ул. Молочная гора, д.

6а,  свои  персональные  данные  с  заявлением  о включении меня в состав

художественного  совета  при  департаменте культуры Костромской области в

целях  организации  моей  деятельности  в  качестве члена художественного

совета при департаменте культуры Костромской области.

     Я  выражаю  свое  согласие  на  осуществление департаментом культуры

Костромской    области  автоматизированной,  а  также  без  использования

средств   автоматизации  обработки  персональных  данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,  использование,  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие:

     фамилия, имя, отчество;

     пол и возраст;

     дата и место рождения;

     гражданство;

     адрес    регистрации    по   местожительству  и  адрес  фактического

проживания;

     номер телефона (домашний, мобильный);

     почтовые и электронные адреса;

     данные  документов  об  образовании,  квалификации, профессиональной

подготовке, сведения о повышении квалификации;

     сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы;

     информация    о   приеме,  переводе,  увольнении  и  иных  событиях,

относящихся к моей трудовой деятельности.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен мной в адрес департамента культуры Костромской области.

     Настоящее  согласие  дано  мной  добровольно  и действует со дня его

подписания    до    дня    истечения  срока  моих  полномочий  в  составе

художественного  совета при департаменте культуры Костромской области или

дня отзыва согласия в письменной форме.

______________ ________________________ _________________________________

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)