Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
Даровской муниципальный район
Кировской области
от 10.10.2023 N 375

"Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                      В администрацию муниципального

                                      образования Даровской муниципальный

                                      район Кировской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Место регистрации:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      фактический адрес проживания:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      телефон ___________________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серии _______ N __________,

                                      дата выдачи _______________________

                                      выдан _____________________________

                                                   (кем выдан)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                  заявление.

Я являюсь ___________________________________________________________ (1)

гражданина ______________________________________________________________

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     призванным (ого)  в  соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     принимающего (принимавшего) участие в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившего  контракт  о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     находящегося (находившегося) на военной службе  (службе)  в  войсках

национальной гвардии Российской  Федерации  и  принимающих  (принимавших)

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной   Республики,     Херсонской и

Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Даровского   муниципального района от 27.10.2022 N 449 "О  дополнительной

социальной   поддержке членов семей  отдельных  категорий  граждан"  меру

социальной поддержки в  виде  обеспечения  и  доставки  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  в  объеме  10  ку б.м.  для  печного

отопления жилого помещения, расположенного по адресу ____________________

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений   о себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Даровского

муниципального района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Отметка о представлении
Документ (сведения), подтверждающий (подтверждающие) наличие родственных связей между заявителем и участником специальной военной операции (свидетельство о рождении, свидетельство об установлении отцовства, свидетельство о браке, иной документ, подтверждающий родство
Документ (сведения), подтверждающий участие участника специальной военной операции в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей
Документ (сведения), подтверждающий (подтверждающие) что заявитель является опекуном (попечителем), воспитывавшим участника специальной военной операции до достижения им совершеннолетия
Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Даровского муниципального района
Копия решения суда об установлении факта проживания в определенном месте на территории Даровского муниципального района с отметкой о дате вступления его в законную силу (при наличии).
Технический паспорт (технический план) на домовладение, иной доку мент, подтверждающий наличие печного отопления, в том числе автономной системы отопления, работающей на дровах, в качестве основного способа обогрева жилого помещения.

"___" ________________ 20__ г. _______________ __________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

                          Расписка - уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Принял специалист отдела по делам культуры, молодежи,

спорта и социальной работе

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                          Расписка - уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________