Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению
о доплате к страховой пенсии по старости
(инвалидности) лицам, осуществлявшие
полномочия депутата, члена выборного органа
местного самоуправления, выборного
должностного лица на постоянной основе

                                  Главе Саткинского муниципального района

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   Замещаемая должность в органе местного

                                  самоуправления ________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Уставом   Саткинского   муниципального   района,

Положением о доплате к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам,

осуществлявшие  полномочия  депутата,  члена  выборного  органа  местного

самоуправления, выборного должностного лица на постоянной  основе,  прошу

установить  мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Период замещения в органе местного самоуправления________________________

_________________________________________________________________________

Страховую пенсию_________________________________________________________

                              (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                     (наименование органа, назначающего страховую пенсию)

     При возникновении обстоятельств, препятствующих выплате  ежемесячной

доплаты к страховой пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом  в

Управление  социальной   защиты   населения   администрации   Саткинского

муниципального района

"____" _________ 20____ г.    ____________________ ______________________

                               (подпись заявителя)  (инициалы заявителя)