Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

     В __________________________________________________________________

                (наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

                               от кого:__________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                                          код подразделения)

                               адрес регистрации_________________________

                               __________________________________________

                               адрес пребывания__________________________

                               __________________________________________

                               телефон___________________________________

                               адрес электронной почты___________________

                               __________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

                               __________________________________________

                              Заявление

             об оказании государственной социальной помощи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной   социальной  помощи"  прошу  оказать  мне  (моей  семье)

государственную социальную помощь.

Сведения обо мне и членах семьи, проживающих вместе со мной.

Заявитель проживает:

	Отметить один из вариантов
Один
Совместно с членами семьи

В случае выбора "совместно с членами семьи":

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

Дата рождения

Степень родства и (или) свойства членов семьи заявителя

Место рождения

СНИЛС

Вид документа, удостоверяющего личность

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, код подразделения, дата выдачи, кем выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества <1> (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Реквизиты актовой записи о заключении брака <2> (номер, дата, орган, составивший запись)

Дополнительные сведения обо мне и членах  моей  семьи  за  три  последних

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дополнительные сведения	Пояснение
	Прохождение военной службы
	Обучение в военных организациях без заключения контракта
	Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения)
	Заключение под стражу
	Нахождение на принудительном лечении по решению суда
	Нахождение на полном государственном обеспечении

Сведения о доходах моих и членов моей семьи за три месяца, предшествующих

месяцу обращения за государственной социальной помощью:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Вид дохода	Сумма доходов (за 3 календарных месяца)
	Заработная плата, доходы от коммерческой деятельности
	Доходы от сдачи в аренду имущества
	Алименты
	Доходы волонтеров, доноров
	Стипендия
	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	Выплаты служащим силовых структур и членам их семей
	Авторские вознаграждения
	Доходы от ведения личного подсобного хозяйства

Причины отсутствия у меня и членов моей семьи  доходов за  три  последних

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Причины	Пояснение
	Обучение по очной форме обучения
	Уход за инвалидом или нетрудоспособными (в столбце "Пояснение" указать сведения о лице, за которым осуществляется уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС))
	Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения)
	Иные причины (указать причину): 1. 2. 3.

Краткое описание трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу направлять <3>:

Почта:

Адрес получателя ________________________________________________________

Номер почтового отделения (индекс) ______________________________________

Банк:

БИК или наименование банка ______________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Номер счета заявителя ___________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                     (документы, которые представил заявитель)

________________________                _________________________________

    (подпись)/(дата)                         (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                                     заявителя)

_____________________________

<1> При наличии данных обстоятельств.

<2> При условии заключения брака на территории Российской Федерации.

<3> Выбрать один из вариантов.