Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на реализацию проекта, в сфере культуры, поддержки и развития языков и культуры коренных малочисленных народов Севера, развитие туризма

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию проектов в сфере
культуры, поддержки и развития языков
и культуры коренных малочисленных
народов Севера, развитие туризма

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии на реализацию проекта, в сфере культуры, поддержки и развития языков и культуры коренных малочисленных народов Севера, развитие туризма

________________________________________________________________________________

         (полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Обоснование социальной значимости проекта	Данное поле обязательно для заполнения. Следует подробно описать проблемы целевой группы, которые планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - необходимо описать проблемы каждой из них. Рекомендуется придерживаться следующего плана: 1. Каких людей касается проблема? Коротко описать целевую группу: ее состав и количество представителей на конкретной территории реализации проекта. 2. В чем заключается проблема? Важно описать, что сейчас не устраивает конкретную целевую группу и каковы причины существования этой проблемы. 3. Привести результаты собственных исследований целевой группы: наблюдения, опросы, интервью, а также результаты сторонних исследований со ссылками на источники. 4. Указать (при наличии) конкретные цитаты из СМИ, выдержки из официальной статистики, сведения от органов власти, которые касаются выбранной целевой группы на выбранной территории, обязательно сопроводив информацию ссылками на источники.
Целевые группы проекта	Следует указать одну или несколько целевых групп - людей, на решение или смягчение проблемы которых направлен проект. Необходимо указать только те категории людей, с которыми действительно будет проводиться работа в рамках проекта. Важно включить в формулировку все, что будет точнее ее описывать, например, возраст, интересы, территорию проживания. Как правило, основная целевая группа в проекте одна
Цель (цели) и задачи проекта	Цель и задачи должна быть напрямую связана с целевой группой, направлена на решение или смягчение актуальной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта. Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта. Важно обеспечить логическую связь между задачами и причинами проблем целевых групп.
Ожидаемые количественные и качественные результаты	В этом поле следует как можно более конкретно ответить на вопрос "Что и как изменится у представителей целевой группы после реализации мероприятий проекта?". Если проектом предусмотрено взаимодействие с несколькими целевыми группами, качественные результаты следует указать по каждой из них.
Календарный план проекта	Следует перечислить все мероприятия в рамках проекта, которые запланированы для выполнения каждой из поставленных задач и достижения цели проекта.
Бюджет проекта	Рекомендуется до заполнения бюджета проекта осуществлять его проектирование в Excel или аналогичных программах. Ниже приведена примерная форма итоговой таблицы.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и Порядка предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и документах, представляемых для участия в конкурсе.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" содержащейся в настоящей заявке и документах информации, иной информации, связанной с конкурсом.

Подтверждаю, что в текущем году некоммерческая организация не получала средства из бюджета города Пыть-Яха на цели, указанные в Проекте.

Подтверждаю отсутствие нахождения некоммерческой организации в процессе реорганизации, ликвидации, а также подтверждаем, что в отношении некоммерческой организации не введена процедура банкротства.

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Отметка о приложении документа (количество экземпляров/ листов)

Руководитель некоммерческой организации

____________________ (подпись)

________________________ (фамилия, имя, отчество)

М.П.

(при наличии)

"____" ____________ 20____ г.