Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                                В _______________________________________

                                            (наименование органа

                                           предоставляющего услугу)

                                От ______________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                               полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                             место нахождения,

                                         контактная информация: телефон,

                                     эл. почта; для заявителя физического

                                        лица - фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                      регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

                                Заявление

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

         земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение  на  условно  разрешенный вид использования

земельного участка или объекта капитального строительства: ______________

_________________________________________________________________________

 (сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

       разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

  строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или объекта   капитального    строительства    с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки: __________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: _______

_________________________________________________________________________

______________ ______________________________

    (дата)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                                     услуги)

____________________

     (подпись)