Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов по оплате жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

В

(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

от

Заявление о назначении компенсации расходов по оплате жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг отдельным категориям граждан

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

Категория заявителя

категория

Сведения о жилом помещении:

Вид жилого помещения

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Если есть

СНИЛС

Если есть

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи

ФИО физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Вид отопления

Вид отопления

Подвид (если есть)

Прошу предоставить компенсацию на оплату жилого помещения и жилищно-коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей)

1.

заявитель

В т.ч. сведения о месте регистрации рождения/брака

2.

Компенсацию прошу направить:

Реквизиты

Почта

Адрес получателя

Банк:

Данные получателя средств

БИК или наименование банка

Корреспондентский счет

Номер счета заявителя

Данные получателя средств

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1.

2.

3...

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя