Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
(для физических лиц)
Главе Малоярославецкой районной
Администрации муниципального района
"Малоярославецкий район"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Заявитель: _________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     -  Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

(выбрать  из  пункта 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пункта 2 статьи 39.6 или

пункта 2 статьи 39.10): _________________________________________________

     Вид    права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок: ________________________________________________________________

     Цель использования земельного участка: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Местоположение земельного участка __________________________________

_________________________________________________________________________

     -  Кадастровый  номер  испрашиваемого  земельного участка (в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости"): _______

_________________________________________________________________________

     -  Реквизиты  решения  об  утверждении  проекта межевания территории

(если    образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом): ____________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного участка, из которого в соответствии с

проектом  межевания  территории  или  со  схемой  расположения земельного

участка   предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного  участка

(если  сведения  о  таких  земельных  участках  внесены в государственный

кадастр недвижимости): __________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд  (если  земельный участок предоставляется взамен

земельного  участка,  изымаемого  для  государственных  или муниципальных

нужд): __________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (если  земельный

участок    предоставляется    для  размещения  объектов,  предусмотренных

указанным документом и (или) проектом: __________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  (предусмотренные  перечнем,

установленным    уполномоченным    Правительством   Российской  Федерации

федеральным  органом  исполнительной  власти,  за исключением документов,

которые    должны    быть    представлены   в  порядке  межведомственного

информационного взаимодействия);

     2)    схема  расположения  земельного  участка  (если  испрашиваемый

земельный  участок  предстоит  образовать  и отсутствует проект межевания

территории,  в  границах  которой  предстоит  образовать  такой земельный

участок);

     3)  документ, подтверждающий полномочия заявителя (если с заявлением

обратился представитель заявителя);

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     В  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N

152-ФЗ    "О    персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место

рождения,  адрес,  паспортные  данные),  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных  данных".  Настоящее  согласие  действует  со  дня  его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

Заявитель: ______________/_______________________/ Дата _________________

              (подпись)    (расшифровка подписи)