Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                                В _______________________________________

                                              (наименование органа

                                           предоставляющего услугу)

                                от ______________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                                           полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                      место нахождения, контактная

                                            информация: телефон,

                                     эл. почта; для заявителя физического

                                         лица - фамилия, имя, отчество,

                                  паспортные данные, регистрация по месту

                                       жительства, адрес фактического

                                             проживания телефон)

                              Заявление

     о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

    параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                     капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии).

     Сведения об объекте капитального строительства: ____________________

_________________________________________________________________________

          кадастровый номер, площадь, этажность, назначение

     Параметры    планируемых   к   размещению    объектов   капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции   объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________ ________________ ____________________________

     (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)