Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Валуйского городского округа Белгородской области от 11 августа 2023 г. N 1407 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма"
- Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения малоимущим гражданам по договору социального найма
Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения малоимущим гражданам по договору социального найма
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено. - Постановление администрации Валуйского городского округа Белгородской области от 25 сентября 2023 г. N 1688
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"
(с изменениями от 25 сентября 2023 г.)
Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
Главе администрации Валуйского
городского округа
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
о предоставлении жилого помещения малоимущим гражданам
по договору социального найма
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон (мобильный): ____________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер _________________ Дата выдачи: _____________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________
Код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
2. Представитель заявителя: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер __________________ Дата выдачи: ____________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________
_________________________________________________________________________
/--\ /--\
3. Проживаю один | |Проживаю совместно с членами семьи | |
\--/ \--/
/--\
4. Состою в браке| |
\--/
Супруг (супруга): _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность супруга:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер ____________________ Дата выдачи: __________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________
Код подразделения: ______________________________________________________
/----\
5. Проживаю с родителями (родителями супруга| |
(супруги)) | |
\----/
ФИО родителя ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер ___________________ Дата выдачи: ___________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________
/--\
6. Имеются дети | |
\--/
ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении _________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении _________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________
/----\
7. Имеются иные родственники, проживающие| |
совместно | |
\----/
ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Номер актовой записи о рождении _________________________________________
Дата ____________________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
Степень родства _________________________________________________________
ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
СНИЛС)
Степень родства _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование: ___________________________________________________________
Серия, номер ______________________ Дата выдачи: ________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих
персональных данных согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата __________________ Подпись заявителя ______________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
__________________________/ ____________________________________________
__________________________/ ____________________________________________