Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                       Начальнику отдела архитектуры

                                                и градостроительства

                                         Администрации города Бийска

                                       _____________________________

от Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

N ____________ серия ____________________ выдан ____________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства: __________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

____________________________________________________________________

       Сведения о внесении в единый государственный реестр

        индивидуальных предпринимателей (при осуществлении

                  предпринимательской деятельности)

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем) _______________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем) ___________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

             Адрес (место нахождения) его постоянно

              действующего исполнительного органа

____________________________________________________________________

государственный   регистрационный   номер записи  о  государственной

регистрации юридического лица   в   едином   государственном реестре

юридических    лиц,   идентификационный   номер   налогоплательщика,

за исключением случаев,   когда   заявитель   является   иностранным

юридическим лицом __________________________________________________

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем) _______________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем) ___________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия __________________ выдан ______________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Прошу   выдать   разрешение   на   осуществление   земляных    работ

на территории города по ____________________________________________

Место проведения работ:

____________________________________________________________________

               (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ _____________________________________________

Обязуюсь:

- восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Прошу выдать (направить) разрешение на  осуществление земляных работ

в:

органе местного самоуправления _______

отделением почты России ________

Выражаю согласие    на   обработку   персональных данных в  порядке,

установленном    Федеральным      законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" ___________________

                             (подпись)

"______" ___________________

_______________ _______________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)

         М.П.

Расписка
в получении заявления и прилагаемых к нему документов о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

"____" _________ 20____ г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял (а):

____________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   и подпись должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        и подпись заявителя