Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление земляных работ (решения об отказе в предоставлении муниципальной услуги)

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                       Начальнику отдела архитектуры

                                                и градостроительства

                                         Администрации города Бийска

                                       _____________________________

от Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

N ____________ серия ____________________ выдан ____________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства: __________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

____________________________________________________________________

       Сведения о внесении в единый государственный реестр

        индивидуальных предпринимателей (при осуществлении

                  предпринимательской деятельности)

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем) _______________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем) ___________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

             Адрес (место нахождения) его постоянно

              действующего исполнительного органа

____________________________________________________________________

государственный   регистрационный   номер записи  о  государственной

регистрации юридического лица   в   едином   государственном реестре

юридических    лиц,   идентификационный   номер   налогоплательщика,

за исключением случаев,   когда   заявитель   является   иностранным

юридическим лицом __________________________________________________

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем) _______________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем) ___________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия __________________ выдан ______________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действую