Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных, на поручение обработки персональных данных третьим лицам, на передачу персональных данных третьим лицам и на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных

Приложение N 4
Утверждена
постановлением администрации
Тенькинского муниципального
округа Магаданской области
от 06.10.2023 г. N 603-па

Форма

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных, на поручение обработки персональных данных третьим лицам, на передачу персональных данных третьим лицам и на включение персональных данных в общедоступные источники персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

паспорт серии ________________________ N ____________________________

выдан _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ИО _________________________________________________________________________ адрес проживания ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации Тенькинского муниципального округа Магаданской области, адрес: 686050, Магаданская область, Тенькинский район, п. Усть-Омчуг (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 6 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Оператору на поручение обработки Оператором следующих персональных данных:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Даю согласие на передачу (предоставление, доступ) Оператором следующих персональных данных:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем Согласии, а также иных персональных данных (заполняется законным представителем):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В соответствии с требованиями части 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Оператору считать следующие персональные данные общедоступными:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в целях включения их в общедоступные источники персональных данных (справочники, адресные книги и т.д.). Мои персональные данные должны быть в любое время исключены из общедоступных источников персональных данных в случаях, указанных в части 2 статьи 8 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных (в том числе передача персональных данных третьим лицам и поручение Оператором обработки моих персональных данных третьим лицам) осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Срок действия согласия на поручение обработки персональных данных третьим лицам - в течение _____________________. Срок действия согласия на передачу персональных данных третьим лицам - в течение _____________________.

Срок действия согласия на включение персональных данных в общедоступные источники - в течение _____________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в подпунктах 2-11 части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона "О персональных данных".

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

______________________________

^* обработка персональных данных - любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.