Приложение N 15. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 15
Утверждена
постановлением администрации
Тенькинского муниципального
округа Магаданской области
от 06.10.2023 г. N 603-па

Форма

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

паспорт серии _____________________ N _______________________________

выдан _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

дата выдачи "____" ____________ ____г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(заполняются в том случае, если согласие заполняет законный

представитель):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

Внимание! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО ______________________________________________________________________ адрес проживания __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: _________________________________ ___________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьями 9 , 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации Тенькинского муниципального округа Магаданской области, адрес: 686050, Магаданская область, Тенькинский район, п. Усть-Омчуг (далее - Оператор), на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в целях:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)