Приложение N 2. Справка (характеристика) о представляемом к поощрению лице

Приложение N 2
к Положению о поощрениях
от имени главы Ягоднинского
муниципального округа
Магаданской области

СПРАВКА (ХАРАКТЕРИСТИКА)
О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ К ПООЩРЕНИЮ ЛИЦЕ

1. Наименование вида поощрения _______________________________________

2. ФИО______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для физических лиц)/Полное наименование организации (для юридических лиц)

3. Должность, наименование места работы (для физических лиц)/

Характеристика профиля деятельности организации (для юридических лиц)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Дата и место рождения (для физических лиц)/Дата создания организации

(для юридических лиц) _________________________________________________

5. Гражданство (для физических лиц) ____________________________________

6. Образование (для физических лиц) ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(когда и какие учебные заведения окончены, специальность, квалификация, серия, номер диплома)

7. Паспортные данные (для физических лиц) ______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

8. Адрес (регистрации, фактический) (для физических лиц)/Юридический адрес (для юридических лиц), Контактный телефон _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж (для физических лиц) ____________________________

10. Стаж работы на территории Магаданской области (для физических лиц)

_____________________________________________________________________

11. Стаж работы по последнему месту работы (для физических лиц)

_____________________________________________________________________

12. Наличие благодарностей и других видов поощрений от других органов местного самоуправления Ягоднинского муниципального округа или от органов государственной власти Магаданской области (с указанием даты поощрения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

13. Наличие иных наград, званий, знаков отличия, поощрений

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

14. Краткая характеристика с указанием конкретных достижений и заслуг

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

15. Предполагаемая формулировка текста Почетной грамоты, Благодарственного письма

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Согласие на обработку персональных данных представляемого к поощрению лица имеется (Для физических лиц) _____________________________________________________________

Наименование должности

(личная подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Дата заполнения