Приложение N 1. Информация о выявлении ребенка, которого нарушены права на образование

Приложение N 1
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по выявлению несовершеннолетних,
не приступивших к образовательному процессу

_________________________________________________________________

                    (наименование органа, в который направлена информация)

Информация
о выявлении ребенка, которого нарушены права на образование

_________________________________

      (дата направления информации)

Лицо, выявившее ситуацию:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Организация ________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Дата выявления _____________________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления ______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1.1. Сведения о несовершеннолетнем

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Фактическое место проживания ________________________________________

Язык, которым владеет несовершеннолетний _____________________________

Общеобразовательная организация, ранее в которой обучался

несовершеннолетний _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери ___________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца _____________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель) _____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактическое место проживания ________________________________________

___________________________________________________________________

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Братья и сестры:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________