Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории муниципального образования "Ахтубинский муниципальный район Астраханской области"

Приложение N 2
к административному регламенту

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа,

                               предоставляющего услугу)

                                Заявление

    о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части

     родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

  образовательных организациях, находящихся на территории муниципального

    образования "Ахтубинский муниципальный район Астраханской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части   платы,  взимаемой с родителей

(законных  представителей)  за присмотр  и уход за  ребенком, осваивающим

образовательную   программу   дошкольного   образования   в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган за предоставлением государственной  услуги (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
	(родитель (усыновитель), опекун)

    Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтв