Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевок в организации отдыха и оздоровления детей, расположенные на территории ЗАТО Железногорск, с частичной оплатой их стоимости за счет средств краевого бюджета

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе

                                       ЗАТО г. Железногорск

                                       (город, район)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии),

                                       проживающего по адресу ___________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (номер телефона, электронный

                                               адрес (при наличии)

                               Заявление

    о предоставлении путевок в организации отдыха и оздоровления детей,

     расположенные на территории ЗАТО Железногорск, с частичной оплатой

             их стоимости за счет средств краевого бюджета

Прошу предоставить:

 /---\

 |   |

 \---/

ребенку _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                        фамилия, которая была при рождении

                   (в случае изменения фамилии) (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (место рождения)

_________________________________________________________________________

                               (пол)

_________________________________________________________________________

                            (гражданство)

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

 /---\

 |   |

 \---/

мне, ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

           которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                             (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                   (пол)

_________________________________________________________________________

                               (гражданство)

_________________________________________________________________________

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

         документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обучающемуся в _________________________________________________________,

                        (наименование образовательной организации)

путевку   с   частичной   оплатой   ее   стоимости      в      загородный

оздоровительный лагерь, расположенный на территории  Красноярского  края,

уполномоченным органом  местного  самоуправления  муниципального  района,

муниципального округа и городского округа края

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 /---\

 |   | Сведения о законном представителе заявителя:

 \---/

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

   документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование

    документа, подтверждающего полномочия законного представителя по

         представлению интересов заявителя, и его реквизиты)

 /---\

 |   | Сведения об  уполномоченном заявителем на  основании  доверенности

 \---/ представителе

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

    документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты

                                доверенности)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2. Оплату стоимости путевки в части,  превышающей  частичную  оплату

путевки за счет средств краевого бюджета, гарантирую.

     3. Подтверждаю, что путевку с частичной оплатой ее стоимости за счет

средств краевого бюджета ребенок (я) в организации отдыха и  оздоровления

детей в текущем году не получал.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении   путевки в

загородный оздоровительный лагерь (об отказе в предоставлении  путевки  в

загородный оздоровительный лагерь), о  внесении  изменений  в   решение о

предоставлении путевки  в  загородный  оздоровительный  лагерь  в  случае

представления  мной  письменного  отказа  от  предоставления    путевки в

загородный оздоровительный лагерь прошу направить (нужное отметить знаком

"V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу:	_________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты:		___________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  установленных   условий   признания

подлинности простой электронной подписи  или  действительности  усиленной

квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны

заявление и (или) документы, прошу направить (нужное отметить знаком  "V"

с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты:	__________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

ребенку, указанному в пункте 1 заявления, индивидуального лицевого  счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
		_______________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Я ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

   руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

    персональных данных", выражаю согласие на обработку моих персональных

         данных и моего ребенка, указанных в настоящем заявлении, а также

               документах, представленных с настоящим заявлением.

_________________________________________________________________________

                       (дата) (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ года         _____________/_______________________

                                       (подпись)         (расшифровка)