Приложение 3. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                    (адрес места жительства)

паспорт ___________________________, выданный "____" _________________ г.

              (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _________, выданный "___" _________ г.

                             (серия, номер)

________________________________________________________________________,

          (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

                 (реквизиты доверенности, иного документа или

                         нормативного правового акта)

     даю  согласие  Администрации Городского округа Балашиха (юридический

адрес:  143900, Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, дом 11)

на  обработку  своих  персональных  данных  с правом совершения следующих

действий:    сбор,    систематизация,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача  третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

числе    с    использованием   средств  автоматизации  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в

целях  обращения  за предоставлением муниципальной услуги "Предоставление

жилых    помещений  специализированного  жилищного  фонда  муниципального

образования":

     1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация;

     11) место работы и должность.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен (а) = о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность предоставления мне Муниципальной услуги.

   _______________     _______________________    ___________________

       (подпись)       (расшифровка подписи)         (дата подписи)