Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Услуги

                                 Форма

                   Заявления о предоставлении Услуги

                                   ______________________________________

                                               (наименование Организации)

                                   _____________________________________,

                                          Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                                (представителя Заявителя)

                                   _____________________________________,

                                                           почтовый адрес

                                   _____________________________________,

                                                       контактный телефон

                                   _____________________________________,

                                                  адрес электронной почты

                                                            (при наличии)

                                   _____________________________________,

                                   ______________________________________

                                                    (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                              Заявление

                       о предоставлении Услуги

     Прошу  предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение по дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с указание

     ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая) - обязательное поле

     С уставом Организации,  лицензией  на право  ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также  персональных  данных моего ребенка при

осуществлении  административных процедур  в рамках предоставления  Услуги

"Запись на обучение  по дополнительной  образовательной программе". Отзыв

настоящего  согласия   в  случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных",   осуществляется   на

основании моего заявления, поданного          в              Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

    соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

__________________________ _______________ ______________________________

Заявитель (представитель   Подпись         Расшифровка подписи

Заявителя)

Дата "____" ____________ 20__ г.