Приложение N 8. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности городского округа Самара, государственная собственность на который не разграничена, в городском округе Самара

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

                                     Главе     городского     округа

                                     или   уполномоченному    органу

                                     (должностному лицу)

                                     _______________________________

                                         (для юридических лиц:

                                     наименование, место нахождения,

                                     _______________________________

                                              ОГРН, ИНН (1)

                                     _______________________________

                                      для физических лиц: фамилия,

                                      имя и (при наличии) отчество,

                                     _______________________________

                                      дата и место рождения, адрес

                                     места жительства (регистрации),

                                     _______________________________

                                          реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность,

                                     _______________________________

                                      наименование, серия и номер,

                                        дата выдачи, наименование

                                       органа, выдавшего документ,

                                     _______________________________

                                          номер телефона, факс,

                                     _______________________________

                                      почтовый адрес и (или) адрес

                                      электронной почты для связи)

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности городского округа Самара, государственная собственность на который не разграничена, в городском округе Самара

Прошу предоставить _________________________________________________

                     (наименование юридического лица либо фамилия,

                     имя и (при наличии) отчество физического лица

                                   в дательном падеже)

в __________________________________________________________________

     (вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

     участок; если подается заявление о предоставлении земельного

     участка в собственность, указывается также на предоставление

                       по договору купли-продажи)

для ________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

земельный  участок,  (находящийся   в   муниципальной  собственности

городского округа Самара/государственная собственность на который не

разграничена,  в  городском округе Самара (выбрать  нужное), имеющий

кадастровый номер: ________________________________________________.

Основанием  для  предоставления земельного участка  (находящегося  в

муниципальной собственности городского округа Самара/государственная

собственность на который не разграничена, в городском округе Самара

(выбрать нужное), в _____________________ является: ________________

___________________________________________________________________.

           (указывается основание из числа предусмотренных

            пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6,

           пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10

               Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии  земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд   (форма   правового   акта,   наименование

принявшего его органа, дата, номер и наименование правового акта):

____________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если испрашиваемый земельный участок

____________________________________________________________________

     предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

                государственных или муниципальных нужд)

Реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования  и (или) проекта планировки территории (форма правового

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

правового акта): ___________________________________________________

                   (заполняется в случае, если земельный участок

                                  предоставляется

____________________________________________________________________

для размещения объектов, предусмотренных документом территориального

___________________________________________________________________.

         планирования и (или) проектом планировки территории)

Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка (форма  правового  акта,  наименование принявшего

его органа, дата, номер и наименование правового акта): ____________

                                                        (заполняется

                                                      в случае, если

____________________________________________________________________

   испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы

                             уточнялись

___________________________________________________________________.

 на основании решения о предварительном согласовании предоставления

                         земельного участка)

Прошу  прекратить  право  безвозмездного  пользования  испрашиваемым

земельным   участком,    основанное   на   договоре   безвозмездного

пользования от "___" _____ 20___ г. N ____, заключенном между ______

________________________________ и ________________________________.

Дата прекращения права безвозмездного пользования  в  соответствии с

указанным договором безвозмездного пользования: ____________________

___________________________________________________________________.

    (заполняется в случаях, если земельный участок испрашивается

    на основании подпунктов 4 и 5 статьи 39.5 Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

Прошу   прекратить   право   постоянного  (бессрочного)  пользования

испрашиваемым земельным участком, основанное на ____________________

                                                 (указывается форма

                                                      правового

____________________________________________________________________

акта, наименование принявшего его органа, дата, номер и наименование

                               правового

____________________________________________________________________

акта, которым оформлено решение о предоставлении земельного участка

                             в постоянное

____________________________________________________________________

    (бессрочное) пользование; строки заполняются в случаях, если

                           земельный участок

___________________________________________________________________.

    испрашивается на основании подпункта 7 пункта 2 статьи 39.3

                Земельного кодекса Российской Федерации)

Приложения:

1) документы,   подтверждающие  право  заявителя   на   приобретение

земельного участка без проведения торгов;

2) документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя (в

случае,  если  с  заявлением  о  предоставлении  земельного  участка

обращается представитель заявителя) (2);

3) заверенный перевод  на  русский язык документов о государственной

регистрации  юридического  лица  в  соответствии с законодательством

иностранного  государства  (в   случае   если   заявителем  является

иностранное юридическое лицо) (3);

4) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

списки ее членов (в  случае  если  подано заявление о предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации

для ведения огородничества или садоводства) (4).

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном законодательством  Российской

Федерации о персональных данных (5).

_________    ___________________________________________________

(подпись)    (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего

                лица, наименование должности подписавшего лица

              либо указание на то, что подписавшее лицо является

                         представителем по доверенности)

М.П.

(для юридических лиц)

(1) ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

(2) Предоставление документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, не требуется, если указанный документ направлялся в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

(3) Предоставление заверенного перевода на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства не требуется, если указанные документы направлялись в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

(4) Предоставление подготовленных некоммерческой организацией, созданной гражданами, списков ее членов не требуется, если указанные документы направлялись в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

(5) Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.