Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 15.11.2023 N 3442-па

Приложение N 4
к Порядку формирования
Плана дорожных работ на
территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Директор

                                   Департамента дорожного

                                   хозяйства и благоустройства

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

                                   "___" _________ 20___ г.

                      ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______

     При осмотре объекта ________________________________________________

были выявлены следующие недостатки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для устранения вышеперечисленных дефектов необходимо: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итоговая стоимость работ: ____________ (____________) рублей

Примечание: эскизы,  фотографии дефектов при необходимости прилагаются к

дефектной ведомости.

Составили:

1. Должность лица,

составившего ведомость _______________        ___________________________

                               (подпись)              (расшифровка подписи)

2. Должность лица,

составившего ведомость _______________        ___________________________

                               (подпись)              (расшифровка подписи)