Приложение 8. Форма запроса о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.3 пункта 2.2 Регламента)

Приложение 8
к Регламенту предоставления услуги
"Выдача согласия владельцем
автомобильной дороги местного значения
Московской области на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт,
ремонт пересечения, примыкания (присоединения)
к автомобильной дороге общего пользования
местного значения Московской области
другой автомобильной дороги, строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
дорожного сервиса или строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт
примыканий объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам местного значения
Московской области, а также стационарных
торговых объектов общей площадью свыше
десяти тысяч квадратных метров, присоединяемых
к автомобильным дорогам, строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, объектов,
предназначенных для осуществления дорожной
деятельности, объектов дорожного сервиса,
установку рекламных конструкций, информационных
щитов и указателей, прокладку, переустройство,
перенос инженерных коммуникаций, их эксплуатацию
в границах полосы отвода и придорожной полосы
автомобильной дороги общего пользования
местного значения Московской области"
от 9 ноября 2023 г. N 728-ПГА

Форма запроса
о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.3 пункта 2.2 Регламента)

                                           Главе Администрации городского

                                            округа Дзержинский Московской

                                       области _________________________,

                                   Ф.И.О. (последнее при наличии) (полное

                                   наименование) заявителя (представителя

                                   заявителя), __________________________

                                   _____________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости) __,

                                   _____________________________________,

                                   (контактный телефон) ________________,

                                   (адрес электронной почты) ___________,

                                   _____________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

     Прошу    выдать   согласие,   содержащее  обязательные   технические

требования    и    условия,  на  прокладку,  перенос  или  переустройство

инженерных  коммуникаций,  их  эксплуатацию  в  границах  полосы отвода и

придорожных полос автомобильных дорог

_________________________________________________________________________

     Инженерных коммуникаций (газопровода, канализации, водопровода,

               электрокабель, воздушные линии, линии связи)

Технические характеристики инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

Диаметр трубопровода, давление, тип канализации, количество  линий  ВОЛС,

напряжение в кабеле, мощность и вид прокладки

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем)

_______________________________________ ____________ ____________________

   Заявитель (представитель заявителя)    Подпись         Расшифровка

Дата "___" __________ 20___ г.