Приложение 7. Форма запроса о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.2 пункта 2.2 Регламента)

Приложение 7
к Регламенту предоставления услуги
"Выдача согласия владельцем
автомобильной дороги местного значения
Московской области на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт,
ремонт пересечения, примыкания (присоединения)
к автомобильной дороге общего пользования
местного значения Московской области
другой автомобильной дороги, строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
дорожного сервиса или строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт
примыканий объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам местного значения
Московской области, а также стационарных
торговых объектов общей площадью свыше
десяти тысяч квадратных метров, присоединяемых
к автомобильным дорогам, строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, объектов,
предназначенных для осуществления дорожной
деятельности, объектов дорожного сервиса,
установку рекламных конструкций, информационных
щитов и указателей, прокладку, переустройство,
перенос инженерных коммуникаций, их эксплуатацию
в границах полосы отвода и придорожной полосы
автомобильной дороги общего пользования
местного значения Московской области"
от 9 ноября 2023 г. N 728-ПГА

Форма запроса
о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.2 пункта 2.2 Регламента)

                                           Главе Администрации городского

                                            округа Дзержинский Московской

                                       области _________________________,

                                   Ф.И.О. (последнее при наличии) (полное

                                   наименование) заявителя (представителя

                                   заявителя), __________________________

                                   _____________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости) __,

                                   _____________________________________,

                                   (контактный телефон) ________________,

                                   (адрес электронной почты) ___________,

                                   _____________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                               Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и условия, на установку рекламных конструкций, информационных

щитов  и  указателей  в  границах  полос отвода и (или) придорожных полос

автомобильных дорог

Месторасположение   объекта,  с  указанием  района  Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

     Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой  и  их

мощность ________________________________________________________________

Информация о параметрах световых  и  осветительных  устройств  рекламного

щита ____________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  соответствие  конструкций  рекламного  щита,

информационного    щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его

крепления,  включая фундамент, действующим стандартам, нормам и правилам,

достоверность документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

К заявлению прилагаю:

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем)

_______________________________________ ____________ ____________________

   Заявитель (представитель заявителя)    Подпись         Расшифровка

Дата "___" __________ 20___ г.