Приложение 10. Форма запроса о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.5 пункта 2.2 Регламента)

Приложение 10
к Регламенту предоставления услуги
"Выдача согласия владельцем
автомобильной дороги местного значения
Московской области на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт,
ремонт пересечения, примыкания (присоединения)
к автомобильной дороге общего пользования
местного значения Московской области
другой автомобильной дороги, строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
дорожного сервиса или строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт
примыканий объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам местного значения
Московской области, а также стационарных
торговых объектов общей площадью свыше
десяти тысяч квадратных метров, присоединяемых
к автомобильным дорогам, строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, объектов,
предназначенных для осуществления дорожной
деятельности, объектов дорожного сервиса,
установку рекламных конструкций, информационных
щитов и указателей, прокладку, переустройство,
перенос инженерных коммуникаций, их эксплуатацию
в границах полосы отвода и придорожной полосы
автомобильной дороги общего пользования
местного значения Московской области"
от 9 ноября 2023 г. N 728-ПГА

Форма запроса
о предоставлении Услуги (в соответствии с подпунктом 2.2.5 пункта 2.2 Регламента)

                                           Главе Администрации городского

                                            округа Дзержинский Московской

                                       области _________________________,

                                   Ф.И.О. (последнее при наличии) (полное

                                   наименование) заявителя (представителя

                                   заявителя), __________________________

                                   _____________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости) __,

                                   _____________________________________,

                                   (контактный телефон) ________________,

                                   (адрес электронной почты) ___________,

                                   _____________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

     Прошу   выдать   согласие,   содержащее   обязательные   технические

требования   и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  капитальный

ремонт  объектов  дорожного  сервиса  или  строительство,  реконструкцию,

капитальный  ремонт  и  ремонт  примыканий  объектов  дорожного сервиса к

автомобильным  дорогам  местного  значения  Московской  области,  а также

стационарных  торговых  объектов  общей  площадью  свыше  10 тыс. кв.  м,

присоединяемых к автомобильным дорогам

_________________________________________________________________________

название объекта капитального строительства, объектов не предназначенных,

  для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение   объекта,   с  указанием  района  Московской  области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

                              Площадь объекта

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

         (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем)

_______________________________________ ____________ ____________________

   Заявитель (представитель заявителя)     Подпись        Расшифровка

Дата "___" __________ 20___ г.