Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку принятия решения

о проведении неотложных

ремонтно-восстановительных

работ с целью восстановления

недвижимого имущества,

находящегося в собственности

физических лиц, инфраструктуры,

которые пострадали в результате

террористических атак беспилотными

летательными аппаратами, либо на

предоставление финансовой помощи

физическим лицам, чье недвижимое

имущество и (или) личные транспортные

средства пострадали в результате

террористических атак беспилотными

летательными аппаратами

                                                                    форма

                                       В администрацию городского округа

                                       Истра Московской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт гражданина РФ:

                                       серия ___________ N ______________

                                       дата выдачи: _____________________

                                       кем выдан: _______________________

                                       __________________________________

                                       адрес эл. почты: _________________

                                       тел.: ____________________________

                                Заявление

     1. Прошу:

     -  провести  неотложные  ремонтно-восстановительные  работы  с целью

восстановления  моего  недвижимого  имущества,  расположенного  по адресу

_________________________;

     либо:

     -  оказать  финансовую  помощь  по  возмещению  ущерба, причиненному

моему    жилому    дому,   иному  недвижимому  имуществу  и (или) личному

транспортному средству. (нужное подчеркнуть).

     2. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1)    паспорт    или    иной  документ,  удостоверяющий  личность  в

соответствии        с        законодательством    Российской    Федерации

______(количество листов);

     2)   полные  реквизиты  счета,  открытого  в  кредитной  организации

Российской        Федерации    (для    получения    финансовой    помощи)

______(количество листов);

     3)  правоустанавливающие  документы  (их  копии) на получившие ущерб

вследствие  террористического  акта жилые дома, иное недвижимое имущество

на  территории  СНТ  и (или)  ИЖС  и (или)  на личный автотранспорт  (при

их наличии), в том числе:

     -  выписки из Единого государственного реестра недвижимости на жилой

дом,       иное    недвижимое    имущество,    пострадавшее    вследствие

террористического    акта    на    территории  СНТ  и (или)  ИЖС__________

(количество листов);

     -   выписки  из  государственного  реестра  транспортных  средств  в

отношении   пострадавшего  личного  автотранспорта__________  (количество

листов);

     -  копии  свидетельства  о  регистрации  транспортного  средства или

паспорта транспортного средства;

     4)  заключения  специализированных  организаций  и (или) экспертов о

величине  причиненного  ущерба  жилым  домам, иному недвижимому имуществу

граждан   и (или)  автотранспорту  (при  наличии)  __________ (количество

листов);

     5)  постановление  следователя  (дознавателя, судьи) или определение

суда    о    признании   гражданина  потерпевшим  по  уголовному  делу  о

преступлении,  предусмотренном  статьей 205 Уголовного кодекса Российской

Федерации ______(количество листов).

     Решение  о предоставлении либо об отказе в предоставлении финансовой

помощи,    о    проведении    либо    отказе    в  проведении  неотложных

ремонтно-восстановительных    работ    могу    получить  в  администрации

городского округа Истра, / или прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

     Я согласен:

     -  на обработку и использование представленных персональных данных в

администрацию  городского  округа  Истра  в  целях  принятия  решения  по

существу обращения;

     -  на уступку прав требования возмещения убытков у виновного лица (в

случае  его  установления)  в  пользу  городского округа Истра Московской

области  за  проведение  неотложных  ремонтно-восстановительных  работ на

территориях СНТ и (или) ИЖС и (или) предоставление финансовой помощи.

     Мною  не  получены  и  не  будут  заявлены требования на иные (в том

числе  страховые) выплаты по компенсации (возмещению) ущерба, нанесенного

имуществу в рамках данного заявления.

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  представленных  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых  документах.  Я  предупрежден  о  привлечении к

ответственности  в  соответствии с законодательством Российской Федерации

в   случае  выявления  в  представленных  мною  сведениях  и  документах,

прилагаемых  к  заявлению,  данных, не соответствующих действительности и

послуживших основанием для выплаты мне денежной компенсации.

___________ ___________________ _________________________________________

  (дата)         (подпись)                (Ф.И.О. полностью)