Приложение N 12.2. Заявление на согласие быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам, выдвинутого в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу

Приложение N 12.2
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                   В ____________________________________

                                            (наименование окружной

                                            избирательной комиссии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем  кандидата по  финансовым

вопросам,   выдвинутого   в  порядке   самовыдвижения  по  одномандатному

избирательному округу ___________________________________________________

                         (номер одномандатного избирательного округа)

при   проведении  выборов   депутатов Законодательного Собрания Иркутской

области четвертого созыва.

     Сведения  о  кандидате,  чьим   уполномоченным     представителем по

финансовым       вопросам       я        даю        согласие        быть:

____________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - ________ ___________ ____________ года

                  (число)   (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                       (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                                      или документа,

                                                   заменяющего паспорт

                                                   гражданина Российской

                                                        Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы,

               должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                                (наименование субъекта Российской

                           Федерации, района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                            (указывается с телефонным кодом

                             населенного пункта или региона)

________________________________________________

            (подпись)

_________________________________

              (дата)

     Примечание.  Данные  об  адресе  места  жительства     указываются в

соответствии с записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт

гражданина Российской Федерации.