Приложение N 18. Заявление на согласие быть доверенным лицом избирательного объединения

Приложение N 18
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                               В Избирательную комиссию

                                                   Иркутской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения ___________

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование избирательного объединения)

при проведении  выборов  депутатов  Законодательного  Собрания  Иркутской

области четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________ __________ _________ года,

                  (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                       (дата выдачи паспорта или документа,

             заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы,

                должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                                 (наименование субъекта Российской

                           Федерации, района, города, иного населенного

________________________________________________________________________.

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют *(1).

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(дата)

-------------------------------------------

     *(1) Назначенное доверенное лицо, находящееся на государственной или

муниципальной  службе,  представляет   копию   соответствующего   приказа

(распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных  (служебных)

обязанностей (в том числе на период отпуска).