Приложение N 11.2. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 11.2
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438

                                   В ____________________________________

                                             (наименование окружной

                                             избирательной комиссии)

                                 Заявление

                 кандидата о назначении уполномоченного

                   представителя по финансовым вопросам

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения   по   одномандатному  избирательному

округу ___________________________________ на выборах депутатов

   (номер одномандатного избирательного округа)

Законодательного Собрания Иркутской области четвертого  созыва,  назначаю

своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________, дата рождения - _____ __________ ________ года,

 (фамилия, имя, отчество)                (число)      (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ____

                                            (наименование основного места

_________________________________________________________________________

         работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии

            основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                                (наименование субъекта Российской

                           Федерации, района, города, иного населенного

                                пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                   строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                            (указывается с телефонным кодом

                             населенного пункта или региона)

объем полномочий - _____________________________________________________.

                          (указывается объем полномочий согласно

                        доверенности, удостоверенной нотариально)

                            ______________________  _____________________

                                   (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                                    _____________________

                                                            (дата)