Приложение N 7.2. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты

Приложение N 7.2
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438

                                                  (рекомендуемая форма)

                                      В _________________________________

                                              (наименование окружной

                                              избирательной комиссии)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

     даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Законодательного

Собрания  Иркутской   области   четвертого   созыва   по   одномандатному

избирательному  округу  ____________________________________  в   порядке

                  (номер одномандатного избирательного округа)

самовыдвижения.

          Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Законодательного Собрания Иркутской области.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия  какому-либо  избирательному

объединению на включение меня в состав областного списка  кандидатов,  на

выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу  и  не

выдвигал(а)  свою  кандидатуру  по   какому-либо   иному   одномандатному

избирательному округу  на  выборах  депутатов  Законодательного  Собрания

Иркутской области четвертого созыва.

     Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия

гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство

или иного  документа,  подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина Российской Федерации на территории  иностранного  государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ ________ _____ года, место рождения - ________

                   (число) (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

                           пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения

                                         и т.п., квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

       или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ________________________________, СНИЛС - ________________________,

         (идентификационный номер                  (страховой номер

     налогоплательщика (при наличии)                индивидуального

                                                     лицевого счета)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - _________________________________________,

                                      (сведения о профессиональном

                                образовании (при наличии) с указанием

________________________________________________________________________,

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -___

                                                                (основное

________________________________________________________________________,

   место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия

              основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

       (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

           основе и наименование соответствующего законодательного

                (представительного) органа государственной власти,

        представительного органа муниципального образования, депутатом

                          которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

        (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

            имелась или имеется судимость; если судимость снята или

      погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

     (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

        либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

      общественному объединению, статус в данной политической партии,

                      данном общественном объединении)

_________________________  ______________________________________________

(подпись собственноручно)        (фамилия, имя, отчество указываются

                                      кандидатом собственноручно)

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

     Примечания.

     1. Заявление оформляется рукописным  способом  либо  в  машинописном

виде, в  том  числе  с  использованием  специализированного  программного

изделия. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

     2. По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность   кандидата к

политической партии либо  не  более  чем  к  одному  иному  общественному

объединению, зарегистрированному не  позднее  чем  за  один  год   до дня

голосования в установленном  законом  порядке,  и  его  статус  в  данной

политической  партии,  данном  общественном   объединении   при   условии

представления   документа,   подтверждающего   указанные       сведения и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения политической партии, общественного объединения (часть 2  статьи

31 Закона Иркутской области от 6  апреля  2011 года  N 18-ОЗ  "О  выборах

депутатов Законодательного Собрания Иркутской области").

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской     Федерации в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2  Федерального  закона  от  12  июня

2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав  и  права  на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика  слово

"ИНН -" не воспроизводится.

     6. При отсутствии  сведений  о  профессиональном  образовании  слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При указании реквизитов документа об образовании  и  о  квалификации

указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся

судимостях  с  указанием  номера  (номеров)  и  части    (частей), пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии  с

Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если   кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными  актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня  2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации").

     Если судимость снята или погашена, сведения о  судимости,  а  также,

соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово  ",   погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость   -". Если

судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются  после

слов "имеется судимость -".

     В случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в   заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат   является   иностранным   агентом,   указывается

"кандидат, являющийся иностранным  агентом";  если  является  кандидатом,

аффилированным   с   иностранным    агентом,    указывается    "кандидат,

аффилированный с иностранным агентом".

     Если  кандидат  не   является   иностранным   агентом,   кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом, сведения  об  этом  в   заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     9. Кандидат, являющийся иностранным агентом, - кандидат,  являющийся

физическим лицом, которое включено в реестр  иностранных  агентов  (пункт

352 статьи 2  Федерального  закона  от  12  июня  2002 года   N 67-ФЗ "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации").

     Кандидат, аффилированный с иностранным агентом, - кандидат,  который

не является иностранным агентом и который в период, составляющий два года

до дня  официального  опубликования  (публикации)  решения  о  назначении

выборов, и (или)  в  период  избирательной  кампании  на  соответствующих

выборах:

     входит (входил) в состав органов юридического  лица  -  иностранного

агента и (или) является (являлся) его  учредителем,  членом,  участником,

руководителем либо работником;

     входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного

объединения, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования

юридического лица - иностранных агентов и  (или)  является   (являлся) их

учредителем, членом, участником, руководителем;

     осуществляет  (осуществлял)  политическую  деятельность  и  получает

(получал)  денежные  средства  и  (или)  иное  имущество  от  иностранных

агентов, в том числе через посредников,  для  осуществления  политической

деятельности (пункт 351 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации").

     10. Перечень ограничений,  связанных  с  депутатской  деятельностью,

установлен в пункте 9 статьи 4 Федерального закона от 12  июня  2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации", статье 19 Федерального  закона

от  21  декабря  2021 года  N 414-ФЗ  "Об  общих  принципах   организации

публичной власти в  субъектах  Российской  Федерации",  статье  7  Закона

Иркутской области  от  8  июня  2009 года  N 31-оз  "О  статусе  депутата

Законодательного Собрания Иркутской области".