Приложение N 23. Заявление на согласие назначения меня членом Избирательной комиссии Иркутской области с правом совещательного голоса избирательным объединением

Приложение N 23
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                                В Избирательную комиссию

                                                    Иркутской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом Избирательной  комиссии  Иркутской

области с правом совещательного голоса избирательным объединением _______

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________  ___________  _________ года, гражданство _____,

                 (число)     (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

           (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

               паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

            (наименование основного места работы или службы,

              должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

адрес электронной почты в сети "Интернет" - _____________________________

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1 статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных   данных"   в   целях   выполнения

возложенных в соответствии с законодательством  Российской  Федерации  на

Избирательную  комиссию   Иркутской   области   функций,     полномочий и

обязанностей, исполнения законодательства  о  выборах  и   референдумах в

рамках отношений,  связанных  с  назначением  меня  членом  Избирательной

комиссии  Иркутской  области  с   правом   совещательного     голоса, мои

персональные  данные,   содержащиеся   в   настоящем     заявлении, будут

обрабатываться Избирательной комиссией Иркутской области.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона "О

персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе,  в

целях реализации моих полномочий члена Избирательной  комиссии  Иркутской

области  с  правом  совещательного  голоса,  обеспечения     открытости и

гласности   в   деятельности   избирательной   комиссии      даю согласие

Избирательной  комиссии  Иркутской  области,  расположенной  по   адресу:

664027, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Ленина, д. 1а (ИНН 3808023004,

ОГРН 1033801039227), на обработку моих персональных данных: фамилия, имя,

отчество, дата рождения, гражданство, место работы,  субъект  назначения,

фотография   -   в   форме    распространения    путем    размещения    в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"    (информационные

ресурсы   http://www.irkutsk.izbirkom.ru/),    в    средствах    массовой

информации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

                                             ____________________________

                                                        (подпись)

                                             ____________________________

                                                          (дата)

     Примечание. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или

документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.