Приложение N 23. Заявление на согласие назначения меня членом Избирательной комиссии Иркутской области с правом совещательного голоса избирательным объединением

Приложение N 23
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                                В Избирательную комиссию

                                                    Иркутской области

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом Избирательной  комиссии  Иркутской

области с правом совещательного голоса избирательным объединением _______

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________  ___________  _________ года, гражданство _____,

                 (число)     (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

________________________________________________________________________,

           (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

               паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

            (наименование основного места работы или службы,

              должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                     (указывается с телефонным кодом населенного

                                 пункта или региона)

адрес электронной почты в сети "Интернет" - _____________________________

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1 статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных   данных"   в   целях   выполнения

возложенных в соответствии с законодательством  Российской  Федерации  на

Избирательную  комиссию   Иркутской   области   функций,     полномочий и

обязанностей, исполнения законодательства  о  выборах  и   референдумах в

рамках отношений,  связанных  с  назначением  меня  членом  Избирательной

комиссии  Иркутской  области  с   правом   совещательного     голоса, мои

персональные  данные,   содержащиеся   в   настоящем     заявлении, будут

обрабатываться Избирательной комиссией Иркут