Приложение N 11. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 11
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438

                                                В Избирательную комиссию

                                                    Иркутской области

                        Приложение к решению ____________________________

                                                  (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                                     от "_____" ______________ _____ года

                                         (число)    (месяц)

                                  Список

                      уполномоченных представителей

                       избирательного объединения

               _________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

1. _____________________, дата рождения - _____ __________ ________ года,

  (фамилия, имя, отчество)                (число)      (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ____

                                                            (наименование

_________________________________________________________________________

        основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

           улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

         (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

вид уполномоченного представителя - ____________________________________,

                                      (уполномоченный представитель

                                        избирательного объединения /

                                        уполномоченный представитель

                                         избирательного объединения

                                            по финансовым вопросам)

объем полномочий - ______________________________________________________

                     (для уполномоченных представителей по финансовым

                            вопросам указывается объем полномочий

________________________________________________________________________.

           согласно доверенности, удостоверенной нотариально)

________________________________  _________________  ____________________

           (должность)                (подпись)       (инициалы, фамилия)

...

           М.П.

избирательного объединения

     Примечания.

     1.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской     Федерации в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2  Федерального  закона  от  12  июня

2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав  и  права  на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     2. Для уполномоченного представителя избирательного  объединения  по

финансовым  вопросам  указывается  также,  что  он  имеет  право  подписи

платежных (расчетных) документов.