Приложение N 12. Заявление в Избирательную комиссию Иркутской области

Приложение N 12
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                                В Избирательную комиссию

                                                    Иркутской области

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                 (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________

                    (указывается наименование избирательного объединения)

при проведении  выборов  депутатов  Законодательного  Собрания  Иркутской

области четвертого созыва.

Сведения о себе:

дата рождения - ________ ___________ ____________ года

                  (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                     (дата выдачи паспорта или документа,

              заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

           (наименование основного места работы или службы,

               должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                                (наименование субъекта Российской

                          Федерации, района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                       (указывается с телефонным кодом населенного

                                    пункта или региона)

________________________________________________

                 (подпись)

_________________________________

              (дата)

     Примечания.

     1. В заявлении указывается вид полномочий:

     для  уполномоченного  представителя  избирательного    объединения -

"уполномоченным представителем";

     для  уполномоченного  представителя  избирательного   объединения по

финансовым  вопросам  -  "уполномоченным  представителем   избирательного

объединения по финансовым вопросам".

     2. Данные об адресе места жительства указываются  в   соответствии с

записью  в  паспорте  или  документе,   заменяющем   паспорт   гражданина

Российской Федерации.