Приложение N 17. Список доверенных лиц избирательного объединения

Приложение N 17
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438

                       Приложение к решению______________________________

                                                (наименование органа

                                             избирательного объединения)

                                  от "_____" ______________ ________ года

                                     (число)     (месяц)

                            Список доверенных лиц

                          избирательного объединения

                    ____________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

                на выборах депутатов Законодательного Собрания

                     Иркутской области четвертого созыва

1. _____________________________, дата рождения - _____ _____ _____ года,

       (фамилия, имя, отчество)                   (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -___

_________________________________________________________________________

          (наименование основного места работы или службы, должность,

                      при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                                 (наименование субъекта Российской

                                  Федерации, района, города, иного

_________________________________________________________________________

            населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

     2. ...

     3. ...

________________________________  ___________________  __________________

           (должность)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

______________

    (дата)

          М.П.

    избирательного

      объединения