Приложение N 18.1. Заявление на согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 18.1
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                    В ___________________________________

                                             (наименование окружной

                                            избирательной комиссии)

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом  кандидата, выдвинутого  избирательным

объединением ____________________________________________________________

               (указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу _________________________________

                                               (номер одномандатного

                                               избирательного округа)

при проведении выборов депутатов  Законодательного   Собрания   Иркутской

области четвертого созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть: ____

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - ________ __________ _________ года,

                  (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                       (дата выдачи паспорта или документа,

             заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы,

                должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                                 (наименование субъекта Российской

                           Федерации, района, города, иного населенного

________________________________________________________________________.

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют *(1).

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(дата)

-------------------------------------------

     *(1) Назначенное доверенное лицо, находящееся на государственной или

муниципальной  службе,  представляет   копию   соответствующего   приказа

(распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных  (служебных)

обязанностей (в том числе на период отпуска).