Приложение N 12.1. Заявление на согласие быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 12.1
к постановлению Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438
(рекомендуемая форма)

                                   В ____________________________________

                                            (наименование окружной

                                            избирательной комиссии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем  кандидата по  финансовым

вопросам, выдвинутого избирательным объединением ________________________

                    (указывается наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу _________________________________

                             (номер одномандатного избирательного округа)

при проведении  выборов  депутатов  Законодательного  Собрания  Иркутской

области четвертого созыва.

     Сведения  о   кандидате,   чьим   уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам я даю согласие быть: ________________________________

____________________________________.

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - ________ ___________ ____________ года

                  (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                   Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

           (наименование основного места работы или службы, должность,

                      при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

       пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                           (указывается с телефонным кодом

                            населенного пункта или региона)

________________________________________________

              (подпись)

_________________________________

               (дата)

     Примечание.  Данные  об  адресе  места  жительства     указываются в

соответствии с записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт

гражданина Российской Федерации.