Приложение N 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
на территории муниципального
образования "Город Обнинск"

                                    Главе Администрации города Обнинска

                                    _____________________________________

                                    от кого: ____________________________

                                    _____________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                    юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (контактный телефон, электронная

                                    почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                    телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                    проживания уполномоченного лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

        Заявление о предварительном согласовании предоставления

                          земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номером _____________________2

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного    участка,    образование   которого  предусмотрено  проектом

межевания    территории/проектной    документацией    лесного    участка,

утвержденным ____________________________________________________________

схемой   расположения  земельного  участка  на  кадастровом  плане

территории, приложенной к настоящему заявлению3

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка  с  кадастровым   номером   (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) ______________________________________________________________4

     Основание предоставления земельного участка:________________________

_______________________________________________________________________5.

     Цель использования земельного участка ______________________________

________________________________________________________________________.

     Вид    права,    на   котором  будет  осуществляться  предоставление

земельного    участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)

пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд _________________________________________________.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

________________________________________________________________________6

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку персональных данных7.

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию, расположенном по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________  ______________________________  ________________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество               Дата

                    (последнее - при наличии)

-----------------------------

2 Указывается,    в   случае   если   границы  испрашиваемого  земельного

участка  подлежат  уточнению  в  соответствии с Федеральным законом от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

3  Указывается,   если   испрашиваемый    земельный   участок   предстоит

образовать,   в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении  проекта

межевания  территории, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом

4    В   случае   если   испрашиваемый   земельный   участок    предстоит

образовать    указывается    кадастровый  номер  земельного  участка  или

кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых  в  соответствии с

проектом  межевания  территории со схемой расположения земельного участка

предусмотрено  образование  такого  участка,  в  случае,  если сведения о

таких    земельных  участках  внесены  в  Единый  государственный  реестр

недвижимости

5  Указывается   основание   предоставления   земельного   участка    без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации оснований

6  Указывается  в   случае,  если   земельный   участок   предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

7  Указывается в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом