Приложение 2

Приложение 2
к приказу аппарата Губернатора
Иркутской области и Правительства
Иркутской области
от 9 ноября 2023 года N 44-пра

"Приложение N 5.1
к Правилам обработки персональных
данных в аппарате Губернатора
Иркутской области и Правительства
Иркутской области

                               Типовая форма

               согласия на обработку персональных данных,

               разрешенных субъектом персональных данных

                           для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства субъекта персональных данных или его

                   представителя, контактная информация)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

       личность субъекта персональных данных или его представителя,

             сведения о дате выдачи указанного документа и

                            выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

/-\

| | субъектом персональных данных;

\-/

/-\

| | представителем следующего субъекта персональных данных:

\-/

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства субъекта персональных

                      данных, контактная информация)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность субъекта персональных данных, сведения о дате

             выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя субъекта

                             персональных данных)

     в соответствии со статьями  9-11  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие аппарату Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской

области, находящемуся по адресу: 664027, Россия, г. Иркутск,  ул. Ленина,

1А, на распространение подлежащих обработке персональных данных  в  целях

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (указать цель (цели) распространения)

то  есть  на  совершение  со  следующими персональными  данными  действий

(операций), направленных на раскрытие персональных данных неопределенному

кругу лиц (указываются персональные данные,  на  распространение  которых

дается согласие):

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Персональные данные	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	год, месяц, дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	Другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных
Специальные категории персональных данных	расовая принадлежность
	национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные убеждения
	философские убеждения
	состояние здоровья
	состояние интимной жизни
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные
Иные персональные данные (заполняется с учетом специфики функций самостоятельных структурных подразделений аппарата Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области)

     Сведения  об  информационных  ресурсах,  посредством  которых  будет

осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и  иные

действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными

     Настоящее согласие действует с "__" _________ 20__ года.

     Настоящее согласие дано мной на срок ______________________________.

     Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в  любое  время  на

основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________  ______________     "___" ___________ 20__ г. ".

 (фамилия, имя, отчество    (подпись)

(последнее - при наличии)

 субъекта персональных

     данных или его

    представителя)