Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте
и Благодарности Думы
Сасовского муниципального округа
Рязанской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________ выдан: _______________________________

________________________________________________________________________,

                             (когда, кем)

не  возражаю  против  обработки  Думой  Сасовского  муниципального округа

Рязанской области, расположенной по  адресу:  Рязанская обл.,  г. Сасово,

ул. Садовая, д. 22,  включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),   блокирование,

удаление, уничтожение следующих моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оператор осуществляет обработку персональных данных  исключительно в

целях ___________________________________________________________________

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем

направления в  Думу  Сасовского  муниципального округа Рязанской  области

письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное

не установлено законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует до даты отзыва  (в  случае  направления

отзыва).

     Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются

полными, актуальными и достоверными.

     Я  обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении   предоставленных

персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. ____________________ _________________________

                              (личная подпись)    (расшифровка подписи)