Приложение. Заявление на участие в конкурсе в рамках целевого приема, проводимого в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования

Приложение
к Положению об организации работы
по заключению договоров о целевом
обучении в Департаменте
здравоохранения города Севастополя,
утвержденному приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 14.11.2023 г. N 1172

                                                                Форма

                                      Департамент здравоохранения

                                      города Севастополя

                                      От кого:__________________________

                                      __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина

                                           или законного представителя

                                        несовершеннолетнего гражданина)

                                      __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                        несовершеннолетнего гражданина)

                                      Дата рождения_____________________

                                      Паспорт __________________________

                                      __________________________________

                                         (серия, N, когда, кем выдан)

                                      __________________________________

                                      Проживающего(ей) по адресу:_______

                                      __________________________________

                                      __________________________________

                                      Адрес электронной почты:__________

                                      __________________________________

                                      Контактный телефон:_______________

                                                    (несовершеннолетнего

                                                         гражданина)

                                      __________________________________

                                          (гражданина или законного

                                      представителя несоверш. гражданина)

                                  Заявление

     Прошу выдать  мне  (моему  сыну,  моей  дочери)  договор  о  целевом

обучении с целью участия в конкурсе в пределах квоты  приема  на  целевое

обучение в ______________________________________________________________

                      (наименование образовательной организации)

на обучение по программе ________________________________________________

                            (среднего профессионального образования,

                                    специалитета, ординатуры)

по специальности ________________________________________________________

                                  (наименование специальности)

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего гражданина:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (место работы, должность, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"    даю    согласие    Департаменту

здравоохранения города Севастополя на обработку моих персональных  данных

для участия в конкурсе на целевой прием  в  образовательную  организацию,

учебы и дальнейшего трудоустройства,  без  ограничения  срока.  Настоящее

согласие  может   быть   отозвано   путем   направления   в   Департамент

здравоохранения   города   Севастополя    соответствующего    письменного

уведомления.

Дата:________________                            Подпись:________________